Ankieta

verified9W trosce o Państwa zdrowie oraz wysoki poziom usług zapraszam do wypełnienia krótkiej ankiety, która pomoże dobrać dedykowaną pielęgnację z odpowiedzialnością za komfort i bezpieczeństwo. Dziękuję serdecznie.

 

 





Imię i nazwisko (wymagane)

Adres e-mail

Data urodzenia (dd-mm-rrrr)

Miejsce wykonania zabiegu (wpisz pełny adres)

Czas przeznaczony na zabieg (proszę o podanie dodatkowych zabiegów w punkcie 7 – pakiet)

Preferencje
 ACTHYDERM (zabiegi z wykorzystaniem urządzenie do przezskórnego transportu leków i dermokosmetyków, polecane w serii, patrz przeciwwskazania) KLAPP (zabiegi manualne w setach dla jednego Klienta, polecane jako pojedyncze zabiegi wykonywane doraźnie)

Czy mają Państwo przebyte lub planowane zabiegi medycyny estetycznej i chirurgii plastycznej lub w obrębie zabiegowej?
 nie tak

Jeśli zaznaczyli Państwo poprzednim pytaniu tak, to proszę podać kiedy:

Czy odbywają Państwo leczenie dermatologiczne w okresie wykonania zabiegu
 nie tak

Jeśli tak proszę podać kiedy:

Rodzaj cery
 sucha mieszana naczyniowa tłusta dojrzała wrażliwa alergiczna inna

Stan skóry
 przesuszona łuszcząca trądzik wiotka zmarszczki bruzdy przebarwienia łojotok rozszerzone pory podrażniona rozszerzone naczynka alergia

Jeśli mają Państwo alergię, proszę wpisać na co:

Oczekiwane efekty
 spłycenie zmaszczek nawilżenie natłuszczenie poprwa jędrności zwężenie porów spłycenie bruzd złagodzenie podrażnień rozjaśnienie przebarwień oczyszczenie z zaskórników złagodzenie zmian trądzikowych regulacja wydzielania sebum

Dodatkowe informacje o stanie zdrowia:
 ciąża laktacja stany zapalne/ropne skóry choroby ogólnoustrojowe alergia

Jeśli chorują Państwo na alergię, proszę podać na jaką:

Jeśli chcą Państwo pozostawić inne dodatkowe informacje proszę o ich wpisanie poniżej